З 1 липня набув чинності новий Порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Дата і час настання нещасного випадку / гострого професійного захворювання (отруєння)

01.07.2019 о 10 год. 30 хв.

1. Найменування підприємства (установи, організації) та органу, до сфери управління якого воно належить (в разі наявності)

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ТРАНС-3»

1. Код підприємства (установи, організації) згідно з ЄДРПОУ

11110000

Основний код за КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) 49.41

1. Місцезнаходження та контактні телефони підприємства (установи, організації), працівником якого є потерпілий

м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, буд. 33, офіс 303, тел. +380441234567

1. Місце, де стався (сталося) нещасний випадок (гостре професійне захворювання (отруєння) (виробництво, дільниця, приміщення, цех, інше підприємство, установа або організація тощо), і його стисла характеристика

Траса Київ — Харків — Довжанський, 170 км 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові

Клименко Федір Іванович

дата народження (число, місяць, рік)

01.01.1990

наявність трудового (іншого) договору

працевлаштований офіційно

професія

водій автотранспортних засобів

характер, ступінь тяжкості травм (дата смерті)

смерть 01.07.2019

сімейний стан

неодружений

(прізвище, ім’я та по батькові членів сім’ї із зазначенням року їх народження)

1. Стислий опис обставин і ймовірні причини настання
2.  нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння) (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 9 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві)

За попередньою інформацією водій не впорався з керуванням, в результаті чого скоїв наїзд на перешкоду. Автомобіль отримав сильні механічні пошкодження, водій загинув на місці.

01.1 Дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування

1. Відомості про кандидатури представників підприємства, установи або організації та його уповноваженого органу чи наглядової ради (у разі її утворення), запропоновані для включення до складу спеціальної комісії

Петренко Інна Борисівна, інженер з охорони праці, тел. 066-123-4567;

Гриценко Іван Петрович, уповноважений трудового колективу з питань охорони праці, тел. 050-123-4567

(прізвище, ім’я, по батькові, посада, контактні телефони)

1. Дата і час передачі повідомлення

01.07.2019, 14 год. 10 хв.

1. Причина несвоєчасної передачі повідомлення

Директор ТОВ «ТРАНС-3»

О.О. Кузьменко

(посада роботодавця)

(підпис)

(ініціали та прізвище)